自2019年12月,湖北省武汉市发生多起诊断为新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎病例。根据前期公布的数据,重症、死亡患者大部分是合并多种基础疾病的中老年患者,而糖尿病就是其中常见的基础疾病。1月29日,《柳叶刀》报道了感染新型冠状病毒的41例患者,其中合并糖尿病8例,占20%[1]。提示糖尿病患者极有可能是新冠状病毒的更易感人群。

糖尿病与多种病毒性肺炎重症感染及死亡的发生密切相关:

2003年急性呼吸窘迫综合征(SARS)糖尿病患者死亡率、收入重症监护室(ICU)及需要机械通气治疗率是非糖尿病患者的3.1倍[2];2009年因甲型H1N1流感收入ICU治疗的糖尿病患者人数是非糖尿病患者的4.29倍[3];糖尿病也是2014年爆发的中东呼吸综合症冠状病毒(MERS-Cov)感染发展成重症病例的高危因素[4]。糖尿病患者常存在CD3+T细胞减少、CD4+/CD8+T细胞比例失调、NKT细胞活性下降等免疫功能异常,机体免疫应答能力下降[3],糖尿病患者是病毒感染的高危人群。而病毒感染后糖尿病病情可能进一步加重,SARS-Cov的功能性受体血管紧张素转化酶2(ACE2)在胰岛同样表达,感染期间病毒可能通过该受体破坏胰岛,加重糖尿病[5],加剧病情进展。我国最新研究发现,新型冠状病毒也能有效地利用ACE2进入细胞从而感染人类[6]。病毒感染可能与糖尿病相互影响,导致新型冠状病毒感染的糖尿病患者更容易发生重症感染和死亡。

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针对新型冠状病毒感染合并糖尿病患者的血糖管理,尚未有充足的循证医学证据,参考中国2型糖尿病防治指南(2017年版)及中国住院患者血糖管理专家共识,中华医学会糖尿病学分会建议如下。

01

住院成人糖尿病或高血糖患者,建议血糖管理遵循以下原则

1. 入院时评估病情:

检测HbA1c;

判断发生低血糖的风险程度;

评估年龄、是否存在其他器官功能不全及心脑血管疾病、营养状态、进食等情况;

2. 对血糖管理的目标分层:

年轻、新诊断或病程短的糖尿病患者、发生低血糖的低危人群,控制目标严格;

高龄、无法耐受低血糖、存在器官功能不全或严重心脑血管疾病,控制目标宽松或一般;

新型冠状病毒肺炎重症或危重症病例:控制目标宽松;

住院糖尿病患者血糖管理目标分层

若患者有较高低血糖发生风险,建议根据临床情况及合并症予以个体化控制目标。* 低血糖高危人群:糖尿病病程≥15 年、存在无感知性低血糖病史、全天血糖波动大并反复出现低血糖、有严重并发症或伴发病如肝肾功能不全的患者

3. 血糖管理的治疗原则与措施:

治疗原则:

糖尿病合并严重感染时,首选胰岛素治疗:

– 非急危重患者,建议皮下胰岛素注射,基础量可参考院外剂量;如院外未使用胰岛素,可按0.1-0.2U/kg/d计算;餐时胰岛素根据患者进餐情况及血糖监测结果调整;

– 急危重患者,建议持续静脉胰岛素输注,根据血糖监测调整胰岛素剂量;

– 若存在严重糖代谢紊乱伴水、电解质酸碱平衡紊乱,应静脉胰岛素治疗,同时积极补液、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,具体方案参照下文中DKA治疗;

若患者临床状况较稳定,进食规律,可继续入院前口服降糖药治疗;

存在严重感染时建议暂停使用二甲双胍治疗;

糖皮质激素使用期间,可使用中效或长效胰岛素控制血糖,注意监测血糖,根据结果调整胰岛素的使用;

胰岛素治疗期间,建议监测7点血糖,必要时加测夜间血糖;

糖尿病健康指导;

合并糖尿病酮症酸中毒(DKA):

入院即刻检测血糖、血酮或尿酮、动脉血气、血电解质、血乳酸、肝肾功能、血尿粪常规,获取当前糖尿病治疗方案,评估患者生命体征、意识状态、有无脱水征;

积极补液,改善组织灌注:第1小时输入生理盐水,一般成人1.0-1.5L。随后补液根据脱水程度、电解质、尿量、心功能等情况调整。第1个24小时补足预估的液体丢失量。血糖≤13.9mmol/L时,补液改为5%葡萄糖溶液;

小剂量短效胰岛素(例如诺和灵R[生物合成人胰岛素注射液])输注:

– 小剂量胰岛素0.1U/kg/h。每小时检测血糖,一般每小时血糖降低3.9-6.1mmol/L;

– 若第1个小时血糖下降不明显且脱水已基本纠正后,胰岛素剂量可加倍;

– 当血糖降至≤13.9mmol/L时,胰岛素剂量减至0.05U/kg/h,使血糖稳定在8.0~13.9mmol/L;

纠正电解质紊乱:

– 若患者尿量正常,血钾≤3.5mmol/L时即应静脉补钾;

– 若治疗前已有低钾,则尿量≥40ml/h时,在补液和胰岛素治疗时必须补钾;

– 若血钾

纠正酸中毒:仅推荐在pH

转为皮下胰岛素治疗:

– 皮下注射基础胰岛素(中效胰岛素或长效胰岛素类似物):待患者症状缓解,消化道症状基本消失,能少量进食后,改为皮下注射基础胰岛素;

– 不能正常进食者,可仅予以基础胰岛素,剂量参照院外基础胰岛素剂量,或按照0.1-0.2U/kg/d计算。皮下注射基础胰岛素1~2小时后方可停止胰岛素静脉滴注;

– 进食主食量不足25g时,可暂不予以餐前胰岛素。进食量增加且规律,或餐后血糖明显升高时,可在三餐前加用短效胰岛素或速效胰岛素类似物;

– 每日检测7点血糖,每2~3天调整1次胰岛素剂量;如有低血糖发生时,及时减少胰岛素剂量。

合并高血糖高渗状态(HHS):

补液:

– 24小时总补液量一般为100-200ml/kg;

-首先生理盐水,速度与DKA相仿。治疗开始时计算有效渗透压=2X([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L),调整补液速度,使渗透压下降速度为3~8mOsmol/kg/h;

-当静脉补液联合胃肠道补液后,血浆渗透压仍>350mOsm/L,血钠>155mmol/L,可考虑输入适量低渗溶液如0.45%生理盐水;24小时血钠下降速度不应超过10mmol/L;

小剂量胰岛素静脉输注:当血糖降至16.7mmol/L时开始用5%葡萄糖输注胰岛素,胰岛素使用原则同DKA;

补钾:同DKA;

转为皮下胰岛素治疗,同DKA;

合并低血糖昏迷:

停用所有降糖药物;

静脉推注50%葡萄糖液60ml,继而5%-10%葡萄糖持续静脉输注,直至意识恢复并保持;

监测血糖至少3天;

重新选择较为安全的降糖策略;

4. 其他:常规监测血压,如有条件可测定血脂谱,并予以相应治疗;

5. 出院时向患者及家属交代治疗方案,教会胰岛素注射方法,提供相关医疗设备及耗材的信息(例如胰岛素笔、便携式血糖仪),对高低血糖识别、血糖监测等进行糖尿病教育;出院1月后内分泌科专科随访[7]。

02

糖尿病非住院患者在疫情防控期间建议做到

合理膳食:维持健康体重、少吃油腻食物,合理膳食搭配,适当进食水果;

适当运动:每周共计约150分钟中低强度的运动,例如原地踏步、太极拳、健身操等;

遵嘱治疗:遵医嘱按时按量服用降糖药或注射胰岛素;

监测血糖:口服药治疗的患者,建议每周监测2~4次空腹或餐后2小时血糖。使用基础胰岛素者,建议监测晨起空腹血糖;预混胰岛素治疗者,建议监测晨起空腹和晚餐前血糖;

注意卫生:戴口罩,勤洗手;

警惕新型冠状病毒感染症状,以及糖尿病急性并发症表现;

综合控制:每日自行监测血压,有条件的患者定期查血脂谱[8];

心理健康:规律作息,保持心情愉悦,针对疫情端正心态,既要重视,又不恐慌。

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阻击新型冠状病毒肺炎的战役已经打响。我们将直面这次突发疫情的重大挑战,临危不惧,万众一心,共克时艰,直击病魔。希望通过加强新型冠状病毒防控背景下的糖尿病管理,为控制疫情贡献力量,在这场没有硝烟的战场上早日获得胜利。愿大寒肆虐啸,来春已安然!

分类: Diabetes